Pourquoi il est temps de repenser la sclérose en plaques

La SEP implique un dialogue dynamique entre l'immunité adaptative et l'immunité innée.¹ Cette dérégulation opère à travers une réponse immunitaire périphérique et une réponse immunitaire compartimentée au sein du système nerveux central (SNC), les tissus bordant le SNC jouant un rôle clé dans la régulation de la neuro-inflammation chronique compartimentée.¹

La dérégulation du réseau immunitaire dans la SEP est impliquée dans deux biologiques pathologiques relativement distinctes. La première est l'inflammation associée aux poussées, qui correspond à une activité inflammatoire aiguë visible par des exacerbations des symptômes et l'apparition de nouvelles lésions à l'IRM.¹ 

La seconde est la Progression Indépendante de l'Activité des Poussées (PIAP), qui est un processus d'accumulation progressive du handicap survenant même en l'absence de poussées ou de nouvelles lésions, alimenté par une neuro-inflammation chronique, ou « couvante », au sein du SNC.³ Contrairement à l'inflammation associée aux poussées, qui se résout après une exacerbation transitoire, cette activité chronique et compartimentée se comporte davantage comme un feu couvant : présente dès le début de la maladie et s'intensifiant progressivement au fil du temps.¹ 

La microglie, cellules immunitaires résidentes du SNC, est un acteur cellulaire clé de ce processus neuroinflammatoire chronique et contribue à la PIRA.⁴ Bien que la microglie soit centrale dans ce processus, le domaine considère de plus en plus la neuroinflammation smoldering comme le produit d'un réseau immunitaire plus large, résultant d'une dérégulation du dialogue entre les cellules immunitaires adaptatives et innées, plutôt que d'un seul type cellulaire agissant de manière isolée.⁵ 

L'impact de la biologie liée à la progression se fait ressentir au quotidien par les personnes atteintes de SEP. La fatigue touche 94 % des patients, tandis que 75 % rapportent des troubles cognitifs, des changements que les évaluations cliniques de routine ne détectent fréquemment pas.^*6 L'impact global est considérable : plus d'1 patient sur 3 est sans emploi, un chiffre qui souligne à quel point le handicap affecte profondément la capacité de travail et l'autonomie.⁷ 

La plupart des traitements de la SEP actuellement approuvés ont été développés en ciblant principalement la réduction de l'activité des poussées par des mécanismes de déplétion ou de suppression immunitaire.¹ Cependant, la réduction des poussées seule ne suffit pas à réduire ou à prévenir l'accumulation du handicap : jusqu'à 70 % des patients sous traitements existants continuent de présenter une PIRA, incluant une accumulation progressive du handicap, une fatigue persistante et un déclin cognitif.⁸ Les poussées se révèlent également de mauvais prédicteurs de l'accumulation du handicap à long terme. 

Les principales organisations spécialisées dans la SEP ont répondu à cette évolution des connaissances en actualisant leurs recommandations thérapeutiques. La National Multiple Sclerosis Society (NMSS), la Multiple Sclerosis International Federation (MSIF) et le European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS) ont approuvé des recommandations de consensus international stipulant que les traitements de la SEP doivent aller au-delà du contrôle des poussées et des lésions à l'IRM, afin de prévenir l'accumulation du handicap, de protéger contre la fatigue et les troubles cognitifs, et de préserver les capacités fonctionnelles quotidiennes et la capacité de travail.^9,10 

Répondre aux recommandations de consensus nécessiteun cadre thérapeutique multidimensionnel de la SEP, qui prenne en compte les poussées, la PIRA, les considérations de sécurité à long terme, la tolérance et la préservation fonctionnelle, plutôt que d'optimiser un seul aspect de la biologie de la SEP. Pour y parvenir, il est nécessaire de recourir à des approches thérapeutiques qui régulent la dynamique du réseau immunitaire impliquant à la fois l'immunité adaptative et innée, en ciblant aussi bien la biologie associée aux poussées que celle liée à la progression, sans déplétion ni suppression globale des cellules immunitaires. ^1,11 

Intervenir le plus tôt possible est essentiel pour prévenir l'accumulation irréversible du handicap.^1,12 

Dr Daniel Ontaneda, MD, PhD, évoque les prochaines étapes que le domaine de la sclérose en plaques doit franchir.

Sanofi est à la pointe de nouvelles stratégies de mesure grâce à l'indice SAW (Smoldering-Associated Worsening), fondé sur le premier cadre de consensus international pour la définition et la mesure de la progression du handicap associée à la SEP couvante. L'indice SAW est développé en collaboration avec des experts de premier plan en SEP, des personnes vivant avec la SEP et des organisations de patients, afin d'évaluer l'accumulation du handicap au-delà des mesures cliniques traditionnelles et de saisir l'impact multidimensionnel complet de la maladie. 

Faire progresser la prise en charge de la SEP implique de prendre en compte chaque signal généré par la maladie, de l'activité des poussées d'origine périphérique à la progression d'origine centrale, le plus tôt possible, et de mesurer les résultats dans toutes les dimensions qui comptent pour les personnes vivant avec la SEP. 

*Toute personne diagnostiquée avec la SEP dans les pays participants a pu prendre part à cette enquête après avoir donné son consentement.